2024-02-27 10:54:00
“過去就怕生病多花錢，現(xiàn)在醫(yī)保的政策好，再不用為住院和買藥的事發(fā)愁了。”1月10日，在榆林市第一醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口辦理結(jié)算手續(xù)的趙女士滿意地說。
“住院難”“看病貴”問題能得到有效緩解，緣于榆林近年來不斷深化DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式的創(chuàng)新。
從2019年起，我國開展疾病診斷相關(guān)組（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)。同年，榆林被確定為省級DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市，先后選擇5家市管三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及5家市管醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入DRG付費(fèi)。2024年1月，全市實(shí)行統(tǒng)一DRG實(shí)際付費(fèi)。
預(yù)先定價(jià)“打包付費(fèi)” 合理使用醫(yī)療資源——全市DRG/DIP付費(fèi)100%覆蓋
“同樣是腦血管病，同一家醫(yī)院，我家人這次住院報(bào)銷后比上次少花了1600元?！?023年11月中旬，在榆林市第二醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口，患者何先生家屬看著手里的報(bào)銷單很意外，“兩次住院治療，單據(jù)上的報(bào)銷比例沒有變化，但這次自掏費(fèi)用明顯減少了。”
何先生是城鎮(zhèn)職工，2021年至2023年期間，因椎動脈閉塞腦梗死多次住院治療，幾年下來，花費(fèi)不菲，尤其是病重需要住院治療時(shí)，醫(yī)療費(fèi)更是一筆不小的數(shù)目。
從何先生兩次住院費(fèi)用的單據(jù)可以明顯看到：2021年總費(fèi)用6604.04元， 2023年11月總費(fèi)用5001.95，總費(fèi)用下降24.26%。何先生就醫(yī)負(fù)擔(dān)的減輕，得益于榆林2021年7月開始推廣實(shí)施的DRG支付方式改革。
“在日常生活中，參保群眾治病用的每一種藥、每一項(xiàng)檢查、每一個手術(shù)的費(fèi)用，都是由個人和醫(yī)保來承擔(dān)的。過去，醫(yī)院和醫(yī)生負(fù)責(zé)開藥開單，不設(shè)封頂線，如此一來，就會出現(xiàn)小病大治，參保人多花錢，醫(yī)保金多支出等情況，容易造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)?！笔嗅t(yī)保局基金科長李麗萍介紹，為了優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算模式，國家醫(yī)保局便出臺了DRG付費(fèi)，就是根據(jù)疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況，形成不同的診斷相關(guān)組，每個診斷相關(guān)組，確定統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
動態(tài)調(diào)整“特例單議” 診療方案不斷優(yōu)化——在最優(yōu)治療效果與最低醫(yī)療成本間尋求最優(yōu)解
DRG支付方式下，醫(yī)保部門按照事先確定的病組支付標(biāo)準(zhǔn)提前向醫(yī)院付費(fèi)，以激勵醫(yī)院控制成本、合理診療。但是在實(shí)際情況中，會出現(xiàn)臨床診療的特殊性、患者個體的差異性、疾病發(fā)展的可變性。因此，為鼓勵醫(yī)院收治疑難急危重癥、防止發(fā)生推諉患者現(xiàn)象、支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展適宜的新技術(shù)、引導(dǎo)臨床規(guī)范診療行為，醫(yī)保部門會對因病施治、合理診療的特殊病例予以一定醫(yī)?；鹧a(bǔ)償，被稱為“特例單議”。
2023年4月22日，常女士在榆林市第一醫(yī)院辦理住院，入院診斷為自體免疫腦炎、莫旺病、膜性腎病等，經(jīng)過23天的住院治療，患者的病癥得到有效控制。此次住院總費(fèi)用57808.11元，預(yù)計(jì)DRG結(jié)算金額為3692.52元，與統(tǒng)籌費(fèi)用偏差較大。因此，榆林市第一醫(yī)院將該患者申請“特例單議”評審。
通過市經(jīng)辦中心的初審、復(fù)審后，又由其他醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的4名醫(yī)療專家對此次花費(fèi)進(jìn)行評審，最終該病例評分96分，特例單議評審后點(diǎn)數(shù)為554.96，最終DRG結(jié)算金額24523.68元。
據(jù)市醫(yī)保局副局長劉小藝介紹，為更好地推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫芰种贫藢＜艺撟C機(jī)制，組建醫(yī)保專家?guī)欤l(fā)揮專家專業(yè)知識，在付費(fèi)方案合理性、分組方案科學(xué)性、特病單議可行性及評審等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行評估論證，形成醫(yī)保、醫(yī)療和第三方等多方參與的評價(jià)和爭議處理良性機(jī)制。2020年10月至今，全市特例單議專家評審共計(jì)8000多條。
嚴(yán)格監(jiān)管加強(qiáng)培訓(xùn) 提高醫(yī)療技術(shù)水平——醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“粗放管理”走向“精細(xì)運(yùn)營”
“DRG付費(fèi)基礎(chǔ)知識、編碼、結(jié)算清單如何規(guī)范填寫，上傳流程要注意哪些方面……”為提高各縣市區(qū)醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)水平，2023年11月14日至12月1日，市醫(yī)保局對12縣市區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)及所有開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了現(xiàn)場培訓(xùn)指導(dǎo)。
另外，為持續(xù)推進(jìn)DRG付費(fèi)改革工作，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)作用，各縣市區(qū)醫(yī)保局定期組織所有開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及醫(yī)保、病案、臨床信息等相關(guān)業(yè)務(wù)人員參加培訓(xùn)。
在加強(qiáng)培訓(xùn)的同時(shí)，市醫(yī)保局對DRG支付方式改革進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，在付費(fèi)政策層面先后印發(fā)《榆林市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》《榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算下DRG結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)結(jié)算方案》等，對基金預(yù)算、點(diǎn)數(shù)計(jì)算、基金撥付、經(jīng)辦流程等方面對運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行了明確。監(jiān)督管理層面制定了《榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)DRG付費(fèi)考核方案（試行）》等文件，強(qiáng)化DRG付費(fèi)監(jiān)管考核。
改革的成效明顯，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本意識增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)以“收入為中心”向“以成本為中心”的觀念轉(zhuǎn)變，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)機(jī)制的激勵下，持續(xù)提高醫(yī)療技術(shù)水平。
既要治病也要算賬 全力確保三方共贏——醫(yī)?；饛摹氨粍淤I單”轉(zhuǎn)為“精準(zhǔn)付費(fèi)”
“與以往支付方式相比，DRG付費(fèi)是一種更科學(xué)、更精細(xì)的醫(yī)保支付模式，醫(yī)?；鹬С霾辉偈怯舍t(yī)院‘點(diǎn)菜’，而是轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)?；稹珳?zhǔn)付費(fèi)’?！笔嗅t(yī)療保障局黨組書記、局長張靜說，醫(yī)保部門不再按照病人住院產(chǎn)生的費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
在這種新模式下，倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效。醫(yī)保基金也不會超支，使用效率更高，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊叩墓芾硪矔珳?zhǔn)。醫(yī)院控制成本后，對應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目變少，患者就醫(yī)花費(fèi)自然減少，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員三方共贏。
從被動“買單”的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)?；稹熬珳?zhǔn)付費(fèi)”。充分發(fā)揮了DRG付費(fèi)競爭性控費(fèi)作用，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用、基金支出均得到很好控制。2023年DRG醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體入組率為98.88%，總權(quán)重同比增長16.20%，在2022年DRG/DIP年終清算，通過“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的激勵約束機(jī)制，有16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余與超支分擔(dān)金額達(dá)到791.74萬元。
通過實(shí)施DRG醫(yī)保支付方式改革，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在臨床路徑的基礎(chǔ)上開展合理檢查、治療和用藥，優(yōu)先使用國家集采藥品、耗材，合理規(guī)范控費(fèi)，個人負(fù)擔(dān)明顯減輕，提高了群眾就醫(yī)獲得感。
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